7 mei 2019

Consent formulier dry needling Therapie

Ik, de ondergetekende, geef hierbij mijn vrijwillige toestemming voor de toepassing van Dry needling therapie.

Dry needling therapie is aan mij uitgelegd als een (para)medische behandeling dmv het inbrengen van speciale, gesteriliseerde, fijne naalden op specifieke plaatsen in de spieren met als doel het verlichten van pijn en verbeteren van de beweeglijkheid.

Ik ben er op gewezen dat complicaties kunnen optreden; deze kunnen onder meer bestaan uit:

  • Infecties
  • Bloeding/blauwe plek
  • Tijdelijke pijntoename door zenuwprikkeling
  • Vermoeidheid/zwakte
  • Flauwvallen
  • Vegetatieve verschijnselen zoals zweten en misselijkheid
  • Verergering van de symptomen voor enige tijd
  • Pneumothorax of een ander orgaan wat aangeprikt wordt
  • Verandering in bloeddruk

Verder verklaar ik dat er geen sprake is van een van de volgende condities:

  • Zwangerschap
  • Pacemaker
  • Anti-stollings medicatie
  • Bloedingsproblematiek
  • Locale infecties en/of systeem infecties
  • Gewrichtsoperatie
  • Kunstmatige hartklep
  • Verminderd afweersysteem
  • Klierresectie / oedeem Tumor
  • Huid- of metaalallergie

Info aan patienten:

Tijdens en na de behandeling:

• Gegeten hebben, maar niet teveel,  tot half uur voor de behandeling ( anders een half uur wachten) • Niet uitgedroogd zijn

• Niet oververmoeid zijn

• Blaas goed legen voor behandeling

• [endif]Indien u bekend bent met een lage bloeddruk ( 70-110) , dit graag melden, zodat gemeten kan worden voorafgaand aan de behandeling

Ik heb bovenstaande tekst begrepen en de mogelijke risico’s zijn aan mij uitgelegd.

Naam: ____________________________________________________________

Datum: ___________________________________________________________

Handtekening:

Print deze pagina